Внимание! На сайт вносятся корректировки, приносим свои извинения за технические сбои в работе сайта. Администрация сайта.

 

САМЫЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

 

full fomskopiya– Что должен помнить владелец полиса ОМС?

– Первое, при обращении за плановой медицинской помощью предъявлять полис необходимо (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи). Второе, при изменении фамилии, имени, отчества, места жительства надо сообщить об этом в свою страховую компанию в течение месяца.

 

– Что дает полис обязательного медицинского страхования?

– В статье 16 закона «Об обязательном медицинском страховании» названо 10 прав застрахованных граждан. Самое важное – полис ОМС обеспечивает конституционное право человека на бесплатную медицинскую помощь в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС. Застрахованные лица вправе самостоятельно выбиратьстраховую компанию(т.е. ту организацию, которая будет консультировать, защищать их интересы и оплачивать медицинские услуги) имедицинскую организацию, как для поликлинической, так и для стационарной помощи. Базовая программа ОМС – это виды и объемы медицинской помощи, которые обязательны по полису ОМС в любом регионе России. К ней относятся все медицинские услуги, оказываемые поликлиниками, и 99% услуг стационаров уровня районных и городских больниц. Территориальные программы отдельных регионов определяют их правительства, они могут быть несколько больше (но не меньше) по объему гарантий, чем базовая общефедеральная.

– Можно ли  лечиться в других городах России по своему полису?

– Да, по полису ОМС на всей территории России каждый вправе получить медицинскую помощь бесплатно в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. В каждом регионе есть свой территориальный фонд ОМС, который защищает ваши права. Именно туда надо обращаться по телефону его «горячей линии» с жалобой на отказ. Сведения по всем фондам есть на сайтах www.spboms.ru и www.ffoms.ru. – В какой поликлинике можно лечиться по полису ОМС: по месту регистрации или по месту жительства?

– В любой поликлинике города. Если вы хотите сменить поликлинику, необходимо подать заявление ее главному врачу. – Могу ли я выбрать другого участкового врача?

– Можете. Для этого надо подать заявление на имя главного врача вашей поликлиники. Однако законодательство дает право выбранному вами врачу не согласиться с прикреплением к нему дополнительных пациентов.

– Как узнать, какие услуги в поликлинике предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?

– Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой компании.

– Если в поликлинике нет приема какого-либо специалиста, направят ли пациента в другое медицинское учреждение?

– Поскольку решение о необходимости консультации того или иного специалиста принимается лечащим врачом, то он обязан определить место ее проведения и выдать направление в другое медучреждение. Если эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует тут же звонить в свою страховую компанию.

– Если человеку нужно срочное обследование, например, УЗИ для того, чтобы лечь в больницу, а в поликлинике очередь, должна ли поликлиника обеспечить такое обследование?

– Поскольку необходимость проведения УЗИ и срочность этого исследования определяется врачом, он при необходимости имеет возможность организовать проведение срочного исследования вне общей очереди. Если же эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует тут же звонить в свою страховую компанию.

– Если срок ожидания обследования или консультации слишком большой, должны ли пациента направить в другое медицинское учреждение?

– Законом отерриториальной программегосударственных гарантий определены предельные сроки ожидания (консультация специалиста или обследование в поликлинике – 2 недели, в диагностическом центре – 1 месяц). При невозможности обеспечить соблюдение этих сроков пациента обязаны направить в другую медицинскую организацию или получить у него письменное согласие на лечение с нарушением указанных сроков. 

– К кому можно обратиться с претензиями, находясь на лечении в больнице?

– Можно обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по больнице, главному врачу, в свою страховую компанию (номер телефона в полисе), на горячую линию Комитета по здравоохранению, к страховому представителю по ОМС, работающему в стационаре.

– С какими вопросами можно обращаться к страховому представителю?

– С вопросами, касающимися бесплатного лечения, бытовых условий, соблюдения прав пациентов, этики медицинских работников.

– Какие процедуры в больнице могут быть платными?

– В больнице все, что назначается лечащим врачом, проводится бесплатно. Все, что считает нужным сделать сам пациент без согласования с врачом, является предметом платных услуг. Если, например, вас госпитализировали с обострением язвенной болезни, а вы хотите пройти УЗИ органов малого таза в качестве профилактики, то вам придется заплатить за это обследование.

– Бывает, что врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или их родных покупать их. Правомерно ли это?

– Нет.  Имеется утвержденный перечень препаратов и расходных материалов, которые должны быть в медучреждениях. Если какое-либо лекарство либо расходные материалы в больнице предлагают приобрести, не предложив бесплатной альтернативы, надо сразу обращаться в страховую компанию, либо на телефон горячей линии Комитета по здравоохранению.

– Есть ли конкретные сроки пребывания пациента в больнице? И могут ли они быть увеличены?

– Пациент госпитализируется в стационар и находится там при необходимости осуществления круглосуточного наблюдения и лечения. Поэтому длительность стационарного лечения нормативно не ограничивается, она определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента.

– Где может рожать женщина, только в роддоме по месту прописки?

– Роды – это экстренная медицинская ситуация, соответственно помощь при ней будет оказана в любом роддоме России независимо от наличия документов и полиса.

– Как оформить полис на ребенка?

– До регистрации новорожденного вся медицинская помощь оплачивается по полису его мамы. После регистрации родители имеют право выбрать любуюстраховую компанию, работающую в ОМС в их городе, и получить полис.

– Может ли мать пребывать в больнице со своим ребенком?

– Да, матери бесплатно предоставляются возможность и условия для круглосуточного нахождения в детской больнице вместе с больным ребенком до одного года и детьми старшего возраста, которые нуждаются в дополнительном уходе.

– Я не лечусь по полису ОМС, а работодатель за меня регулярно платит в систему ОМС. Могу ли я получать выделяемые на меня средства на руки, использовать их при лечении по полису ДМС или за деньги?

– Нет, не можете, поскольку взносы на медицинское страхование, которые платит работодатель – это его как юридического лица обязательные платежи в общегосударственный фонд системы обязательного социального страхования, имеющие обезличенный характер (не накапливаемые на персональных счетах), расходоваться которые могут только на оплату оказанных застрахованному лицу медицинских услуг.

Основным системообразующим принципом социального страхования является «молодой платит за старого, здоровый платит за больного, богатый платит за бедного», соблюдением которого обеспечивается возможность того, что объем оказанной и оплаченной из средств страхового фонда медицинской помощи конкретному человеку не зависит от объема фактически заплаченных его работодателем взносов.

Благодаря этому застрахованному лицу могут оказать (и часто так и происходит) и оплатить медицинскому учреждению помощь на сумму, по размерам в десятки раз выше суммы фактически заплаченных работодателем взносов.

З.Г. ГАСАНОВА,

 начальник Избербашского тер.отдела ЗАО «МАКС-М».

Яндекс.Метрика